Главная » Книга НМ » Хирургический раздел  печать

 
2.3
  
В операционной
 все фото в статье можно увеличить если на них кликнуть

Практика показывает, что подготовка операционного стола и распечатывание стерильных инструментов и наборов надо начинать лишь тогда, когда пациент уже пришел и окончательно подтвердил свое согласие на операцию, а не заранее!
Утром в день операции обязательно проверьте работоспособность всей аппаратуры (аспиратор, физиодиспенсер, операционный светильник и т.д.).
Правильная, эргономичная организация рабочего места позволяет не только значительно экономить время (не тратя его на ненужные, а порой и просто бессмысленные телодвижения), но и длительное время работать, не уставая. Поверьте, это крайне важно, особенно когда со временем вы начнете делать более сложные и продолжительные операции!
Безусловно, накрывать операционный стол и раскладывать на нем инструменты можно по–разному. В качестве примера приведу раскладку, которой я пользуюсь много лет и в которой заложена определенная последовательность действий (фото 2.3-1). 

Всегда приобретайте только полный набор хирургических инструментов, опасаясь так называемых стартовых, сильно урезанных по ассортименту и количеству, инструментов. По «закону бутерброда», уже на одной из первых операций, когда вы почти установили имплантат, увидите, что вам не хватает какого–нибудь удлинителя или переходничка из полного хирургического набора.
После того, как операционный стол накрыт, ваш помощник готовит физиодиспенсер: достает из холодильника стерильный физиологический раствор, вешает его на кронштейн и устанавливает систему трубок перистальтической помпы; вскрывает стерильный пакет с микромотором и подсоединяет трубку, выходящую из перестальтической помпы, к наконечнику.
Теперь операционная готова и можно усаживать пациента в кресло. Накройте пациента стерильной простыней, а на голову можно надеть обычную медицинскую шапочку. Кожу лица обработайте дезинфицирующим антисептическим раствором.
Октенисепт→ — великолепное средство для обработки кожи лица перед операцией. Раствор бесцветный и совершенно не вызывает раздражения кожи. Только не забудьте прикрыть своей рукой глаза пациенту при обработке этим спреем, т.к. он содержит спирт.
Можно приступать к операции.
 
Инструменты на операционном столе 2.3-1
  1. Иглодержатель, ножницы, шовный материал.
  2. Металлическая чашка для кости и остеопластических материалов и вспомогательные инструменты (кюретажная ложка СМ2/4, экскаватор, зонд, глазной пинцет).
  3. Стоматологический пинцет и ретракторы для языка и мягких тканей.
  4. Полный хирургический набор сверл, фрез и инструментов для установки дентальных имплантатов.
  5. Пинцет, скальпель и набор распаторов.
  6. Инструменты ассистента: крючки–ранорасширители и титановый аспиратор.
     
Кость, невзирая на свою прочность и по этой причине вызывающая у некоторых врачей стойкие ассоциации с древесиной или доской, – очень нежная структура. Обращаться с ней надо бережно и крайне осторожно. Препарирование кости должно осуществляться острыми борами и фрезами на малых оборотах с обязательной подачей на режущий инструмент охлаждающей жидкости. Для обеспечения синхронной подачи охлаждающей жидкости с работой микромотора в дентальной имплантации и челюстно–лицевой хирургии используют специализированные аппараты – физиодиспенсеры (фото 2.3-2)
 
Физиодиспенсер и наконечники к нему
Для охлаждения режущего инструмента (боров, фрез, сверл) в момент препарирования необходимо использовать холодный стерильный физиологический раствор. Почему стерильный, надеюсь, объяснять не надо. Почему именно физиологический раствор? В предыдущие годы  во всем мире для охлаждения режущего инструмента во время дентальной имплантации использовли различные антисептические растворы, растворы антибиотиков и т.д. В результате многочисленных исследований выяснили, что физиологический раствор является наиболее оптимальным, т.к. не оказывает на кость никакого раздражающего и резорбтивного воздействия. Почему холодный? Потому что снижение температуры режущего инструмента дополнительно предохраняет кость от возможной термической травмы. Физиологический раствор необходимо хранить в холодильнике и устанавливать на физиодиспенсер непосредственно перед началом операции, а не заранее.
Весь режущий кость инструмент должен вращаться значительно медленнее, чем принято в обычной стоматологической практике. Самые высокие обороты (1500–2000 об/мин) устанавливаются для фрез Линдеманна  (фото 2.3-4) при формировании первичного направления сверления и для хирургических шаровидных боров, которыми удаляют фрагменты соединительной ткани, остающиеся на кости и непосредственно прилежащие к области операции. 
Для всех остальных фрез и боров скорость вращения устанавливайте в пределах 400–800 об/мин. При этом, чем больше диаметр используемого сверла, тем меньше скорость его вращения. Существует схема, согласно которой препарирование кости начинается фрезой Линдеманна (или мелким шаровидным бором) на скорости 1500–2000 об/мин (не надо стремиться просверлить этими инструментами кость как можно глубже, достаточно перфорировать кортикальный слой и углубиться в губчатый всего на 3–5 мм). Затем при переходе к сверлу диаметром 2–2,2 мм устанавливают скорость 700–800 об/мин и с каждым последующим увеличивающим диаметр сверлом скорость вращения уменьшают на 100 оборотов. Не забывайте, что весь режущий инструмент теряет свои свойства в процессе работы, при этом усиливается трение и нагрев кости. Поэтому все боры, фрезы, трепаны и т.д. необходимо периодически менять (фрезы для препарирования кости меняют в среднем после 40–60 установленных имплантатов).
Для обеспечения низкой скорости вращения бора с высокой мощностью, как правило, используют наконечники с понижающим редуктором. Наиболее универсальные наконечники имеют редукцию 16:1 и 20:1 (фото 2.3-7).
Мы с вами определились, что в качестве охлаждающей жидкости будем использовать физиологический раствор. Соль, даже в незначительном количестве содержащаяся в растворе, приводит к повышенному износу наконечника и его коррозии, поэтому предпочтительнее, во–первых, использовать наконечники, специально созданные для хирургии (из специальных прочных и устойчивых к коррозии сплавов), а, во–вторых, после каждой операции обязательно проводить их обработку и смазку (например, в аппарате «Ассистин»). 
В специализированных хирургических наконечниках всегда предусмотрено отверстие для установки дополнительной трубки системы Киршнера (фото 2.3-8) (для сверл с внутренней ирригацией). Самый лучший вариант ирригации – сочетание внутреннего и внешнего охлаждения. 
Использование только внешнего охлаждения с прерывистым препарированием кости – обычная имплантологическая практика. Работать только с внутренним охлаждением инструментов категорически нельзя!
Как правило, у всех физиодиспенсеров предусмотрена возможность регулирования скорости (объема) подачи физиологического раствора. Забудьте про нее! Устанавливайте скорость (объем) подачи всегда на максимум!
Не жалейте физиологического раствора! Его стоимость несоизмеримо ниже стоимости имплантата, потерянного в результате ожога костной ткани и его последующего отторжения (не говоря уже про потерянные нервные клетки и доверие пациента)!
 
Физиодиспенсер для дентальной имплантации содержит  перистальтическую помпу для подачи стерильного физиологического раствора и систему синхронного управления мощным микромотором. На фото представлен физиодиспенсер Antogyr→ 2.3-2
Физиологический раствор должен подаваться струйно и стекать, а не разбрызгиваться. 2.3-3
Хирургическая фреза Линдеманна. Ей можно не только великолепно задавать и удерживать направление первичного сверления, но и вообще резать и выравнивать кость, осуществлять забор костных блоков и т.д. 2.3-4
Штангенциркуль – простой, но подчас незаменимый инструмент хирурга.  2.3-5
Острое и тупое костное сверло. 2.3-6
Один из лучших хирургических наконечников на рынке – W&H 975 АЕ с редуктором 20:1 сделан из особых сплавов, устойчивых к коррозии. 2.3-7
Угловой наконечник с подсоединенной системой наружного и внутреннего охлаждения по системе Киршнера и калибратор к нему.
Калибровку наконечника желательно проводить перед каждой операцией.
2.3-8
Октенисепт – универсальное средство для дезинфекционной обработки кожи (слизистой) перед операцией. подробное описание препарата  2.3-9

Непосредственно перед операцией пациент должен тщательно прополоскать рот антисептическим раствором. Водорастворимые таблетки – простое и эффективное решение этой задачи.

2.3-10
Осложнения при синус-лифтинге 4.7 Ошибки и осложнения   
Синус-лифтинг 2.8.3 Хирургический раздел   
Предоперационное обследование 2.2 Хирургический раздел   
В операционной 2.3 Хирургический раздел   
Расщепление альвеолярного отростка 2.8.5 Хирургический раздел   
Операция, проведение 2.5 Хирургический раздел   
Оттиски. Закрытой ложкой 3.2а Ортопедический раздел   
Трудности ортопедического периода 4.9 Ошибки и осложнения   
Коронки, фиксируемые трансокклюзионными винтами 3.4 Ортопедический раздел   
Оттиски. Оттиск открытой ложкой 3.2б Ортопедический раздел   


 смотреть видео