Главная » Инфо » Статьи

О субпериостальных имплантатах, современное переосмысление забытых методик

Часть 1
Операция имплантации на субпериостальных имплантатах
- уже реальность.

НОВОЕ - ЭТО ХОРОШО ЗАБЫТОЕ СТАРОЕ

В настоящее время уже никого не удивишь операцией имплантации зубов, разработаны методики и сформирована школа имплантологии, многие врачи-стоматологи в совершенстве владеют этой технологией, но это относится только к одному виду имплантации, который доминирует на рынке стоматологических услуг, к внутрикостным, винтовым имплантатам. Но в статье пойдет речь о субпериостальных (поднадкостничных) имплантатах и месте, которое они занимают в современной имплантологии.

ЧТО БЫЛО РАНЬШЕ

Не скажу, что эта тема для меня не нова. Еще в далеком 1989 году (в Каунасской медицинской академии) нам не просто рассказывали об этом типе имплантатов, но и учили, как их моделировать, изготавливать и применять. Тогда мне все это казалось архи сложным и жутко травматичным.  

 

► все фото в статье можно увеличить если на них кликнуть
Рис.1
Один из субпериостальных имплантатов, с которым мне пришлось столкнуться.
Рис.2
Это имплантат, представленный выше, но уже удаленный!

Вот, как выглядела последовательность действий в то время:

  • изготовление индивидуальной оттискной ложки (разумеется, по оттиску полученному со слизистой)
  • разрез слизистой по гребню
  • снятие отиска со скелетированной челюсти - ушивание раны
  • отливка модели и восковая моделировка имплантата
  • отливка имплантата из металла (вся тех. часть должна быть осуществлена за пять дней)
  • вновь расшиваем рану
  • фиксируем имплантат на кость и фиксируем винтами - ушиваемся
  • через 6-8 недель делаем протез

Понятно, что в данной методике целая куча узких мест начиная от получения качественного оттиска с кости и заканчивая усадками и искажениями при литье (разумеется из КХС).

Начав заниматься этим видом имплантатов в начале 90-х годов прошлого века, я столкнулся с большим количеством диагностических и технических проблем (про компьютерную томографию и компьютерное моделирование в стоматологии в те годы говорить бессмысленно- их просто не было), которые охладили мой пыл на долгие годы.

Несколько раз за эти годы ко мне попадали пациенты с такими имплантатами (именно по описанной выше методике), и несколько из них мне пришлось удалять (в основном из-за значительного прорезывания части имплантата через слизистую оболочку и, как следствие развитие хронического воспалительного процесса). Интересно было то, что все имплантаты, которые я удалял служили пациентам 12-15 и более лет!

Время все расставит по своим местам!

А как же решалась проблема дефицита костной ткани все эти годы? Вы и сами это прекрасно знаете! Недостаток кости стали восполнять всевозможными костными материалами животного или трупного происхождения. Но столкнувшись с проблемами перестройки и замещения этих материалов в нашем организме начали больше использовать пересадку аутокости. И опять столкнулись с проблемой дополнительных травм, парестезий и потерей костного объема пересаженных аутокостных фрагментов.

Причем, чем больше я сам занимался костнопластическими операциями с применением ауто- и алло- материалов, тем больше мне хотелось реанимировать метод субпериостальной имплантации!

К тому же, провисев в Интернете несколько месяцев и перечитав груду зарубежной информации на тему субпериостальной имплантации, убедился, что этим путем идут уже многие и получают хорошие клинические данные и высокую удовлетворенность пациентов этим видом лечения.

Но анализируя методики проведения этих операций за рубежом, и главное - подход к проектированию самого имплантата, я имевший к этому времени уже большой багаж знаний и практического опыта, видел, что к некоторым этапам у меня другой взгляд и просто копировать их глупо и не перспективно.

А жизнь шла своим чередом и цифровые технологии развивались стремительными темпами. Так же быстро совершенствовалась техническая часть стоматологического оборудования. Наличие в клинике компьютерного томографа, лазерного 3D сканера, 3D принтера и современных программ для имплантологии стало обычным делом.

И вот приблизительно год-два назад у меня сложились окончательное понимание, как это сделать на современном уровне. А с появлением в 2016 году доступных технологий и оборудования по 3D печати из титана позволило от размышлений перейти к фантомным работам по теме субпериостальной имплантации.

 

Схема проектирования субпериостального имплантата (к которой я пришел в 2016 году) выглядила следующим образом:

  • делаем МСКТ (наши дентальные КЛКТ слишком шумят!)
  • конвертируем полученную КТешку в stl файл
  • импортируем stl в САМ-программу для создания съемных протезов ( в которой создаем поддесневую часть (тело) имплантата) и приаттачиваем stl абатменов (естественно, stl абатменов должны быть с разной величиной трансгингивальной части).
  • компилируем единый файл и отправляем его на печать из титана методом лазерного спекания SLM. В России и Москве уже есть много сертифицированных организаций предоставляющих возможность изготовления индивидуальных, титановых имплантатов методом 3D печати.

Если все проектирование прошло идеально, то сама операция будет выглядеть следующим образом:

  • рассекаем слизистую оболочку полости рта, откидываем слизисто-надкостничные лоскуты.
  • имплантат укладываем на кость и фиксируем несколькими винтами для остеосинтеза.
  • ушиваем рану и через некоторое время фиксируем несъемный протез (который можно смоделировать на этот имплантат еще в момент моделирования самого имплантата).

Для примера привожу одну из первых, фантомных работ. Этот имплантат никому не устанавливался и даже печатался на 3D принтере не из титана, а из стали, но подобные работы позволили выявить несколько скрытых проблем и избежать их при реальном, клиническом применении.

Рис.3
Моделирую субпериостальную часть (тело имплантата) в программе Partial Design.
Рис.4
Импортируем в эту же программу STL файлы абатментов и выравниваем их в соответствии с осями и положением будующих зубов.
Рис.5
Смоделированы два субпериостальных имплантата для восполнения двухстороннего дефекта зубов на нижней челюсти.
Рис.6
Полностью скомпилированный поднадкостничный имплантат.

Плюсов несколько

Одна операция, кость фактически не затрагивается и полностью исключено повреждение магистральных, сосудисто-нервных стволов. Ну, и разумеется самый главный аргумент - большая предсказуемость по сравнению с костной пластикой!

Рис.7
Один из первых прототипов, на котором проверялась состоятельность предложенной методики проектирования и изготовления субпериостальных имплантатов. Для скорости напечатал с разрешением 100 микрон - в 4 раза хуже, чем будет итоговая печать из титана!

Проведя подобным образом серию фантомных работ и убедившись, что все проблемные места учтены, такой вариант лечения был предложен нескольким пациентам, которые не могли пользоваться съемными протезами, а костная реконструкция и внутрикостные имплантаты были отвергнуты по целому ряду причин.

 

Мои убеждения в успехе этих операций основывались на следующих факторах:

  • высокое качество современных МСКТ данных, позволяющих делать срезы толщиной менее 1 мм.
  • программном обеспечении позволяющим совмещать данные с МСКТ (КЛКТ) томографов, внутриротовых камер и лазерных 3D сканеров.
  • применении программ содержащих библиотеки виртуальных, масштабируемых зубов и обширные базы данных имплантатов.
  • качество печати из титана современных 3D принтеров, позволивших сделать толщину тела имплантата равной 0,6-0,8 мм.
  • полностью одноэтапная хирургическая процедура (полностью исключена процедура предварительного снятия оттисков с кости) 
ПРАКТИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ

Подробное описание операции проведенной 4 апреля 2017 года

 

1. Пациенту было произведено МСКТ исследование нижней челюсти, с последующим созданием STL модели. В зуботехнической лаборатории был изготовлен восковой шаблон с искусственными зубами с учетом индивидуальных прикусных взаимоотношений (пока это делает зубной техник точно так же, как при изготовлении съемного пластиночного протеза).

Рис.8
Комьютерная томограмма нижней челюсти и виртуально смоделированные зубы.

2. После этого произвели компьютерное моделирование самого имплантата и фиксирующих элементов. Примечательно, что в абатментах, использовался отлично зарекомендовавший себя и проверенный десятилетиями интерфейс КОНМЕТ! В результате получили несколько специальных файлов, позволяющих не только сделать сам имлантат, но еще до операции изготовить и сами зубы. Данные файлы передали в изготовление на специальном 3D оборудовании.

Смоделированный субпериостальный имплантат
Рис.9
Смоделированный поднадкостничный имплантат (ярко зеленого цвета) четко соответствует положению будущих зубов.
Рис.10
Современное програмное обеспечение позволило не только идеально спроектировать имплантат с учетом индивидуальных анатомо-топографических условий, но и определить безопасную длину и положение фиксирующих винтов.

Имплантат напечатали из особого, биосовместимого, медицинского титана на предприятии имеющим соответствующую медицинскую лицензию. Толщина имплантата составила 0,8 мм, а вес всего несколько грамм!

субпериостальные имплантаты на платформе 3D принтера
Рис.11
Изготовленные субпериостальные имплантаты на платформе 3D принтера.
титановый субпериостальный имплантат
Рис.12
Готовый титановый имплантат, позволяющий восполнить все зубы на нижней челюсти.

Так, как субпериостальный имплантат является абсолютно индивидуальной конструкцией, то его моделировка, изготовление и последующая обработка и стерилизация могут занимать 2-4 недели! Правда не стоит забывать, что и сами зубы делаются в это же время!

поднадкостничный имплантат
Рис.13
Проверка соответствия имплантата и зубов до операции. Зубы сделаны из пластика, временные только для проверки.

Сама же операция длиться 20-50 минут в зависимости от количества утраченных зубов. В процессе этой операции, после проведенной местной анестезии, делается разрез на слизистой, она приподнимается и субпериостальный имплантат укладывается на кость. После этого рана фиксируется несколькими швами и все! Через 10-14 дней мягкие ткани срастаются и надкостница надежно удерживает имплантат на месте. Нет необходимости ждать несколько месяцев, как это бывает в случае с внутрикостными винтовыми имплантатами.

субпериостальный имплантат после операции
Рис.14
Вид имплантата в полости рта, через несколько дней после операции.

Новые, искусственные зубы фиксируются к этому имплатату стандартными, трансокклюзионными винтами на 1-14 день (в данном клиническом случае на 5 сутки) и по-существу являются несъемными! 

поднадкостничный имплантат рентген
Рис.15
Контрольная рентгенограмма через 5 дней после операции. В этот день зафиксированны новые зубы нижней челюсти. Но новых зубов пока не видно на снимке. Потому, что они из композита, а он не рентгеноконтрастный материал!

 

Рис.16
Вид новых, несъемных зубов.

Казалось бы все просто. Да, но для реализации всей врачебно-технологической цепочки по моделированию и изготовлению подобного поднадкостничного имплантата, необходимо время и очень высокий уровень специалистов. И разумеется оборудования состоящего из 3D сканеров, принтеров, компьютерных томографов, программного обеспечения и т.д., которое есть далеко не во всех, даже современных стоматологических клиниках.

И поэтому, как любое индивидуальное изделие (я бы сказал произведение медицинского искусства) такой имплантат, изделие не из дешевых!

 

В заключении хотелось бы сказать:

  • на сегодняшний день в России фактически отсутствуют работы по данному методу дентальной имплантации, хотя все необходимые теоретические и практические данные для его проведения уже существуют и опубликованы.
  • пост-обработка изготовленного на 3D принтере титанового имплантата имеет огромное значение и должно осуществляться медицинскими учреждениями имеющими опыт и оборудование для работы с индивидуальными титановыми имплантатами.
  • современное диагностическое компьютерное оборудование используемое для проектирования и изготовления имплантата позволяет говорить об одноэтапной методике проведения операции и ее щадящем характере по сравнению со многими другими методиками (имплантаты зигома, пересадка костной ткани с забором блока из ребра или гребешка подвздошной кости и т.д.).
  • субпериостальная имплантация - не панацея! Как и любой медицинский метод имеет свои показания и противопоказания, которые может определить только врач после консультации и определенных исследований!
ПОЛНЫЙ ВПЕРЕД
Никаках сомнений в перспективности данного направления стоматологической имплантации. Я решил продолжать и развивать эту интересную тему.
Продолжение Часть 2
  Вторая часть статьи. О субпериостальных (поднадкостничных) имплантатах. Ответы на вопросы.