Главная » Книга НМ » Хирургический раздел  печать

 
2.5
  
Операция, проведение
 все фото в статье можно увеличить если на них кликнуть

Все операции по установке дентальных имплантатов делятся на два типа:

одноэтапный протокол (открытая методика)

когда часть имплантата (опорная ортопедическая) после операции остается видимой в полости рта (проведение операции с использованием мукотома без откидывания лоскутов, применение неразборных одноэтапных конструкций имплантатов и т.д.) и нет необходимости в повторном откидывании лоскутов для установки десневого формирователя (второй этап);

двухэтапный протокол (закрытая методика)

когда на первом этапе имплантат герметично ушит слизисто–надкостничным лоскутом (и находится полностью под ним), а на втором этапе производятся раскрытие слизисто–надкостничного лоскута и установка десневого формирователя.

Несмотря на то, что двухэтапный протокол несколько сложнее одноэтапного (и количество визитов пациента к вам тоже больше), именно с него надо начинать свою имплантологическую практику. Это позволит вам постоянно наблюдать, как соотносится внешний мягкотканевый рельеф челюсти с формой и объемом подлежащей кости (через некоторое время вы будете легко и с большой точностью определять объем имеющейся кости без компьютерной томограммы). И, кроме того, при двухэтапной методике полностью исключена возможность попадания пищи и ее остатков в периимплантное пространство, т.к. слизистая над имплантатом герметично ушивается.

Естественно, всякая операция начинается с обезболивания. Абсолютно не имеют значения ни раствор (лидокаиновый или артикаиновый ряд и т.д.), которым вы проводите анестезию, ни методика ее проведения (проводниковая или инфильтрационная). Важно, чтобы она была эффективной и пациент не чувствовал боли, – только тогда вы сможете спокойно работать и максимально сосредоточиться на своих действиях во время операции.

2.5-1  Титановые крючки–аспираторы гораздо удобнее пластиковых одноразовых. Они позволяют работать даже при минимальной сепарации слизисто–надкостничных лоскутов, не ограничивая видимость и идеально удаляя физиологический раствор, слюну и кровь.
 
2.5-2  Очень удобная кюретажная ложка. Кроме ее прямого назначения, идеально подходит для удаления однокорневых зубов, внесения остеопластических материалов в рану и т.д.каталог инструментов подробно 
 
2.5-3  Набор титановых крючков–ранорасширителей КОНМЕТ. Очень эргономичный инструмент, как говорится, на все случаи жизни.
 

РАЗРЕЗ

Позднее, когда вы наберетесь собственного клинического опыта и будете делать множество различных операций, у вас наверняка появится личное отношение к этому вопросу. Но начинать я настоятельно рекомендую со ставшего классическим разреза – строго по гребню альвеолярного отростка. При этом не бойтесь разрезать зубные сосочки. Глубокое заблуждение, что разрез, проведенный через них, приводит к рецессии. Если вы их аккуратно разрежете (естественно, мы говорим об одноразовых лезвиях) и так же аккуратно отсепарируете, ничего не произойдет – они срастутся без следа. И наоборот, если вы, пытаясь сохранить зубной сосочек, проведете вертикальный разрез (который сам по себе фактически всегда оставляет рубец) и в момент операции его все–таки надорвете или травмируете, обязательно получите некрасивые рубцовые изменения. Начните разрез непосредственно от зуба, ограничивающего дефект в области эмалево–цементной границы. Прижмите скальпель к зубу, но без выраженного усилия, и, не отрывая скальпель, с равномерным нажимом проведите разрез по гребню и через зубной сосочек зуба с противоположной стороны дефекта. Держите скальпель под острым углом к кости (наиболее удачное лезвие №15С, хотя иногда может понадобиться №13 ). (фото 2.5-7а)

Откидывание слизисто–надкостничных лоскутов

Если дефект ограничен зубами, то сепарацию лучше начинать именно с зубного сосочка, используя в качестве опоры для распатора сам зуб. Если это по какой–либо причине невозможно, начинайте с середины лоскута.

Первым удобнее откидывать небный или язычный лоскут. Вставьте прямой распатор насколько возможно вертикальнее в разрез, медленно переведите его в горизонтальное положение и сделайте небольшие повороты вокруг оси распатора, слегка проталкивая вперед. Как только вы войдете под надкостницу на длину рабочей части распатора, медленно, опираясь на кость, слегка его приподнимите. После этого, не меняя положения распатора, проведите им под надкостницей в медиальном и дистальном направлении. Затем в такой же последовательности откиньте другой лоскут.(фото 2.5-7б) Никогда не торопитесь, откидывая лоскут. Это одна из самых трудоемких и важных манипуляций (особенно в эстетически значимых зонах).

Будьте внимательны, когда распатор входит под надкостницу. Помните: кортикальный слой кости всегда гладкий (за исключением случаев относительно недавних удалений зубов на этом месте). Если вы видите кровоточащую ткань розового цвета там, где должны были увидеть кость, и отделялась она слишком тяжело, скорее всего, вы разорвали слизистую оболочку в ее толще, а надкостница осталась прикрепленной к кости. Для того чтобы удостовериться в этом, полейте в течение нескольких секунд холодным физиологическим раствором из физиодиспенсера. Если вы отделили надкостницу, кость не изменит свой цвет. Если же надкостница осталась на кости, то под действием холодного физиологического раствора она приобретет отчетливо видимый молочный оттенок.

Как только вы успешно закончили эту манипуляцию, ваш помощник (сестра или ассистент) заводит под один из лоскутов крючок–ранорасширитель, а под второй – крючок–слюноотсос.

После этого вы берете фрезу Линдеманна  (фото 2.3-8) или шаровидный бор и формируете т.н. центральную точку – ось установки имплантата. Геометрия режущей части фрезы идеально подходит для распиливания кости, забора костных блоков, выравнивания остроконечного альвеолярного гребня и т.д.

2.5-4  Правильная постановка крючка–ранорасширителя 1 и крючка–слюноотсоса 2.
 
2.5-5  Хирургический шаровидный бор очень удобен для удаления фрагментов соединительной ткани, оставшихся на кости.
 
2.5-6  Такие ножницы идеально подходят для иссечения фрагментов слизистой оболочки даже в труднодоступных местах. Обратите внимание, что одна из рабочих частей этих ножниц имеет пилообразную заточку, препятствующую соскальзыванию со слизистой.
 
Прежде чем начать сверление кости, включите физиодиспенсер, и пусть небольшое количество холодного физиологического раствора (в течение 1–2 с) сольется с бора или фрезы для его охлаждения.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОСТИ

Я уже говорил, что препарирование кости должно осуществляться очень бережно и прерывисто, с постоянным орошением кости стерильным и холодным физиологическим раствором. Всегда сначала должна включаться подача физиологического раствора, и лишь потом вращение инструмента. Если позволяют анатомические условия, старайтесь создать небольшую лужицу из раствора в области непосредственного сверления (понятно, что на верхней челюсти это сложно сделать). Будет лучше, если каждый раз перед сверлением, нажав на педаль физиодиспенсера, вы в течение 2–3 с сольете часть холодного физиологического раствора по фрезе или сверлу, дополнительно его охладив.

Вводить и выводить фрезу из кости можно только тогда, когда она вращается. Крайне опасно ввести фрезу в кость и только потом нажать на педаль и начать сверление. В момент старта происходит неизбежный рывок сверла и наконечника и фрезу может заклинить в кости. Если такое все же случилось, ни в коем случае не пытайтесь выдернуть остановившийся инструмент рукой (и тем более не пытайтесь продолжить сверление). У любого современного физиодиспенсера есть функция обратного вращения. Переключитесь на реверс (рука, удерживающая наконечник с заклинившей фрезой, в этот момент должна замереть в неподвижности), нажмите на педаль, и фреза у вас спокойно сама вывернется из кости. Чаще всего фрезу заклинивает, если в момент сверления вы пытаетесь изменить наклон. Сверление должно осуществляться всегда по одной и той же оси. 

Не менее важным моментом является и правильный подбор перехода от одного диаметра фрезы к другому (хотя во всех современных имплантационных системах об этом уже позаботились производители). Чем меньше разница в диаметре, тем меньше по объему будет срезаться кость и тем меньше будет травма кости. Эта разница не должна превышать 0,6–0,7 мм. Категорически нельзя просверлить кость сверлом с диаметром 2,2 мм, а затем сразу перейти на диаметр 3,5 мм (разница в диаметрах 1,3 мм)! Конечно, просверлить таким образом кость, приложив большее усилие, вы сможете, но нанесенная травма может вызвать преждевременную потерю кости и даже отторжение имплантата. 

Старайтесь после каждого этапа сверления проверять соответствие глубины препарирования с помощью глубиномера. (фото 2.5-7е)

2.5-7а  Никогда не нажимайте на скальпель с большой силой! И старайтесь рассечь надкостницу одним разрезом.
 
2.5-7б  Старайтесь использовать зубы, ограничивающие дефект, в качестве опоры для распатора в самом начале сепарации. Работайте распатором, как рычагом. проведение операции, смотреть видео 
 
2.5-7в  После того, как вы отсепарируете слизисто–надкостничные лоскуты прямым элеватором, возьмите более широкий и осторожно продвиньтесь глубже.
 
2.5-7г  Формирование главного направления (центральной точки) фрезой Линдеманна. Всегда жестко удерживайте наконечник в руке во избежание слишком быстрого «затягивания» фрезы в кость. Остерегайтесь отклонения от оси сверления: даже при небольшом изгибе фреза может легко сломаться!
 
2.5-7д  Сверление кости должно осуществляться бережно, прерывистыми движениями, с обильным охлаждением. Сначала берутся сверла самых малых диаметров.
 
Внимательно следите за цветом костной стружки! Она всегда должна быть светлой! Если вы видите изменение оттенка в кремово–коричневатый тон, возможно, идет перегрев кости и необходимо перейти к более щадящему препарированию, а также поменять физиологический раствор на более холодный!

Только после того, как вы полностью сформируете костное ложе до необходимого диаметра и глубины (и, если необходимо, нарезали костную резьбу), вскрывается упаковка с имплантатом. Лучше, когда ваш помощник делает это непосредственно над операционным столом во избежание падения имплантата на пол (случалось и такое).

Непосредственно перед установкой имплантата в кость обязательно тщательно промойте сформированное костное ложе от образовавшихся кровяных сгустков, заставив кость вновь кровоточить. Этим вы добьетесь максимального контакта имплантата с кровью и обеспечите большую площадь будущего костного контакта.

Нарезайте костную резьбу метчиком и устанавливайте сам имплантат ручными инструментами, а не при помощи наконечника. Только так у вас сформируется тактильное восприятие кости и в будущем это во многом вам поможет. Работа наконечником будет быстрее всего на несколько секунд! Но мощность микромотора высока, он не может остановиться мгновенно, зато может очень легко сорвать костную резьбу, провернув имплантат на месте (или вообще завернуть его не по нарезанной резьбе)! Максимальная скорость вращения при заворачивании имплантата в кость не более 20 об/мин! Никогда не торопитесь, старайтесь почувствовать сопротивление кости под инструментом или имплантатом и запомнить его.

Перед окончательной установкой имплантата в кость внимательно осмотрите непосредственно прилежащие к просверленному отверстию фрагменты. Очень часто на них остаются частицы соединительной ткани или надкостницы. Попадая в рыхлую, высокопневматизированную костную ткань, они могут продолжить свой рост, воспрепятствовав качественному прикреплению кости к поверхности имплантата. Поэтому их лучше убрать. Делать это лучше всего острой кюретажной ложкой или хирургическим шаровидным бором.

Полностью установленный в кость имплантат (его внутреннюю поверхность) вновь тщательно промойте от крови  (фото 2.5-7ж) и зафиксируйте обтурационный винт–заглушку. Завернуть его необходимо плотно, но без усилия. 

Перед тем как накладывать швы, направленной струей физиологического раствора необходимо вымыть из–под слизисто–надкостничных лоскутов остатки костной стружки, оторвавшиеся фрагменты соединительной ткани и кровяные сгустки.

Если операционное поле ограничивают зубы, с которых недавно сняли коронки, то, как правило, в области зубного сосочка участок гипертрофированной слизистой цианотично–черного цвета. Перед ушиванием его лучше иссечь.

Накладываем швы. Лучше начинать ушивание раны с дистальной стороны. Марка и вид шовного материала большого значения не имеют. Я, например, использую Vicryl 2/0 для боковых отделов верхней челюсти и 3/0 для переднего отдела и нижней челюсти. (фото 2.5-9)

Не надо стараться стянуть края раны как можно сильнее! Не забывайте, что в любом случае на наше с вами вмешательство ткани отреагируют отеком. Он может быть незначительным, но он будет. И сильно стянутые швы могут глубоко врезаться в ткани и прорезаться через них в самый неподходящий момент. Это особенно опасно в эстетически значимых зонах.

2.5-7е  При переходе к каждому последующему диаметру фрезы проверяйте правильность сверления глубиномером.
 
2.5-7ж  Старайтесь как можно чаще промывать стерильным физиологическим раствором костное ложе, освобождая его от кровяных сгустков и фрагментов костной стружки. Постоянно очищайте сверло от костной стружки во избежание перегрева.
 
2.5-7з  Заворачивание имплантата рукой позволяет развить в пальцах хорошую тактильную чувствительность, а также определить структуру кости и уровень первичной стабильности имплантата.
 
2.5-7и  Перед установкой обтурационного винта–заглушки обязательно тщательно промойте внутреннюю поверхность имплантата от крови, фрагментов слизистой и др.
 
2.5-8  Вот такой цвет должна иметь костная стружка. Эти фрагменты можно использовать для восполнения мелких дефектов кости. Если цвет стружки более темный или коричневатый, то это свидетельствует об ожоге  кости и ее ни в коем случае нельзя использовать!
 
2.5-9  Один из вариантов шовного материала, используемого в дентальной имплантации. Шовный материал «Викрил» - подробно 
 
2.5-10  Очень удобными для стоматологических и имплантологических работ оказались т.н. офтальмологические иглодержатели. Достаточно мягкий замок  позволяет аккуратно прошивать слизистую оболочку даже режущими  трехгранными иглами.
 
2.5-11  Для снятия швов очень удобными оказались лигатурные ножницы. Вырез на рабочей части надежно удерживает нить от соскальзывания в процессе  разрезания.
 
2.5-12  После нанесения дентального солкосерила на область разреза и швов  обязательно загладьте ее собственной слюной пациента до блестящей  поверхности.
 

Если вы видите, что лоскуты невозможно стянуть встык, не паникуйте, наложите швы, которые будут просто удерживать лоскуты на месте, а незакрытое пространство прикройте дентальной адгезивной пастой солкосерил .

Попросите пациента наносить эту мазь на всю область швов 3–4 раза в день до момента снятия швов. Как правило, такая схема обеспечивает хорошее заживление раны, лишь иногда возникает необходимость продолжить нанесение мази в течение еще нескольких дней. Если рану удалось герметично ушить без выраженного натяжения, достаточно приложить к области швов марлевую салфетку, слегка смоченную гемостатическим раствором, на 15–20 мин.

Не забудьте после ушивания раны положить палец на слизистую оболочку в области переходной складки и, слегка прижимая его, выдавить скопившуюся под надкостницей кровь в направлении разреза и швов.

Полость рта так же тщательно отмываем от кровяных сгустков оставшихся на зубах и в межзубных пространствах.

 

ВСЕ. ОПЕРАЦИЯ ЗАКОНЧЕНА

 

Если никаких отклонений в послеоперационном периоде не было, швы снимаем на 7–8 сутки.

Только после успешного освоения двухэтапного протокола проведения операций, когда у вас сформируются устойчивое знание индивидуальной костной анатомии, а также сами тактильные ощущения работы с челюстной костью, можно переходить к одноэтапному протоколу.

Ведите свой собственный дневник! Это вам очень поможет в дальнейшем. Выделите себе после операции 5–10 мин и кратко запишите ход операции и ее особенности. Обязательно отметьте свои ощущения при препарировании кости.

 
Тип используемых имплантатов Локализация Время операции Особенности анатомии Особенности препарирования Заметки
           
           
Осложнения при синус-лифтинге 4.7 Ошибки и осложнения   
Синус-лифтинг 2.8.3 Хирургический раздел   
В операционной 2.3 Хирургический раздел   
Предоперационное обследование 2.2 Хирургический раздел   
Расщепление альвеолярного отростка 2.8.5 Хирургический раздел   
Оттиски. Закрытой ложкой 3.2а Ортопедический раздел   
Трудности ортопедического периода 4.9 Ошибки и осложнения   
Операция, проведение 2.5 Хирургический раздел   
Коронки, фиксируемые трансокклюзионными винтами 3.4 Ортопедический раздел   
Оттиски. Оттиск открытой ложкой 3.2б Ортопедический раздел