Часто сразу после удаления зуба можно установить имплантат, т.е. существуют условия и возможности для немедленной имплантации. Немедленную имплантацию можно проводить в области однокорневых зубов и двухкорневых со сросшимися корнями. Самый идеальный вариант, когда вокруг корня отсутствуют признаки воспаления, а объем кости позволяет установить имплантат, превосходящий по размерам удаленный зуб, т.е. сама альвеола целиком высверливается при препарировании ложа под имплантат. То же самое относится к небольшим гранулемам на корне: если они меньше диаметра формирующих фрез, то будут удалены при сверлении. Очень важным аспектом немедленной имплантации является хирургическая техника удаления самого корня. Ни в коем случае для этой цели нельзя использовать щипцы! Удаление производится при помощи тонких прямых элеваторов, экскаваторов и острых кюрет, которые осторожно вводятся между корнем зуба и стенкой костной альвеолы, причем люксацию можно осуществлять только с медиальной, оральной и дистальной стенок альвеолы. Со стороны вестибулярной стенки вводить инструмент категорически нельзя во избежание ее повреждения или отлома. Осуществляя повороты инструмента на небольшой угол то в одну, то в другую сторону, медленно продвигаем его вглубь, раскачивая корень и осторожно его удаляя. Есть некоторые особенности проведения немедленной имплантации в переднем отделе верхней челюсти. Посмотрите на приведенные компьютерно–томографические секции нескольких зубов . Становится понятно, что если мы в момент препарирования ложа под имплантат будем сохранять ось ранее удаленного зуба, то вестибулярная стенка останется крайне тонкой и возможна даже ее перфорация апикальной частью имплантата. Поэтому после удаления зуба мы внимательно осматриваем лунку и определяем направление сверления. Зрительно делим всю длину небной стенки на 3 фрагмента и начинаем в ней формировать центральную точку на границе верхней трети. Сверлить кость под острым углом всегда сложно. Фреза начинает кататься по кости, вызывая эффект рысканья, и засверлиться именно в той точке, которую вы наметили, бывает проблематичным. Возьмите для этой цели фрезу Линдеманна небольшого диаметра и сначала сделайте небольшое углубление, держа фрезу перпендикулярно кости, и лишь потом измените направление. При этом ось фрезы должна быть параллельна вестибулярной стенке. 2.8.2-1 Кросс–секции топографии зуба 11 у различных пациентов. Главная ось зуба почти всегда проходит ближе к вестибулярной стенке. Поэтому при препарировании, если сохранять такое же направление, неизбежно произойдет критическое ее истончение или даже перфорация!
 2.8.2-2А Удаление корня должно осуществляться крайне осторожно, без применения щипцов,тонкими прямыми элеваторами.
 Вид на остаток корня зуба после перелома коронковой части.
 2.8.2-2Б После окончания формирования костного ложа при помощи метчика (если это предусмотрено выбранной вами имплантационной системой) нарезается костная резьба.
 2.8.2-2В Имплантат аккуратно заворачивается в кость. Если при этом ощущается значительное усилие, необходимо снизить скорость заворачивания и периодически (через 1–2 полных оборота) орошать поверхность имплантата физиологическим раствором.
 2.8.2-2Г Для установки имплантата на заданную глубину используется реверсивный ключ–трещотка.
 2.8.2-2Д Имплантат полностью установлен в кость. Он должен быть ниже уровня слизистой оболочки не менее чем на 1–2 мм.
 2.8.2-2Е Зафиксирована внутренняя заглушка. Обратите внимание, что между экватором имплантата и костной альвеолой осталась небольшая щель.
 2.8.2-2Ж Швы в данном случае не накладываются! Только повязка с дентальным солкосерилом.
 2.8.2-2З Примерка временной коронки. Она фиксируется к соседним зубам и не соприкасается с имплантатом.
 2.8.2-2И Через 2 месяца после операции. Хорошо видна фиксация провизорной коронки к соседним зубам. Обратите внимание, что ее высота чуть меньше высоты соседних зубов.
 2.8.2-2К Вид с окклюзионной поверхности. Провизорная коронка нигде не должна вызывать гипоксии мягких тканей.
 2.8.2-2Л Временная коронка удалена. Полностью сформированный эпителиальный покров.
 2.8.2-2М Естественным путем слизистая наползла на имплантат, закрыв собой 2/3 поверхности.
 2.8.2-2Н Супраструктура индивидуально обработана с учетом прикуса.
 Если установленный имплантат перекрывает собой лунку удаленного зуба неполностью – ничего страшного нет. Главное, чтобы имплантат имел хорошую первичную стабильность, а все пространство между имплантатом и костной альвеолой было заполнено кровяным сгустком. Дополнительно лунку закрываем дентальным солкосерилом. Ношение иммедиат–протезов с опорой на слизистую оболочку при немедленной имплантации крайне нежелательно. Если для формирования мягкотканевого рельефа (или пациент категорически не может быть без зуба) необходима временная конструкция, то она должна фиксироваться к соседним зубам без сдавливания слизистой оболочки вокруг имплантата. Хотелось бы повторить еще раз: все случаи расширенных хирургических операций требуют хорошо сформировавшихся мануальных навыков по работе с костной тканью и чувствительности пальцев рук. Даже если вы абсолютно уверены в своих способностях, настоятельно рекомендую попробовать сначала провести операцию на кости животного. Наиболее удачным материалом для отработки большинства костных операций я считаю свиные ребра. Это позволит почувствовать вам новые для руки движения и тактильные ощущения. 2.8.2-2О Супраструктуру пришлось срезать по высоте из–за глубокого резцового перекрытия.
 2.8.2-2П Зафиксирована металлокерамическая коронка.
 2.8.2-2Р Вид улыбки. Обратите внимание на идеальное положение и состояние десневых сосочков.
 2.8.2-3А Полностью разрушенная коронковая часть 45 зуба. Дальнейшая реставрация была признана нецелесообразной и рекомендована немедленная имплантация.
 2.8.2-3Б Корень был удален при помощи прямого элеватора, щипцы не использовались. Альвеолярная часть сохранена полностью.
 2.8.2-3В Устанавливая имплантат на нижней челюсти в области премоляров, можно сохранять ось ранее удаленного корня.
 2.8.2-3Г Обратите внимание, что диаметр трансгингивальной части имплантата полностью перекрывает размеры лунки удаленного зуба.
 2.8.2-3Д Имплантат полностью погружен в кость до уровня экватора.
 2.8.2-3Е Сразу установлен десневой формирователь, не выступающий над уровнем слизистой оболочки, но при этом поддерживающий ее рельеф.
 2.8.2-3Ж Вид на место операции через 4 дня. Видно, как слизистая наплывает на десневой формирователь, постепенно закрывая его.
 2.8.2-3З Удален десневой формирователь. Вид на имплантат через 7 недель после операции.
 Очень важно после окончательной фиксации ортопедической конструкции посоветовать пациенту по возможности плавно войти в жевательную нагрузку, т.е. в течение первой недели принимать мягкую пищу. Через неделю постепенно можно ввести мясо, вареную колбасу и т.д., еще через неделю – копченую колбасу, яблоки и др. В общем, нужно постараться войти в нормальный режим питания (без ограничений) через 3–4 недели. Объясните, что это позволит адаптировать кость к возрастающим нагрузкам и поможет увеличить срок службы имплантата.
Многие отождествляют немедленную имплантацию и немедленную нагрузку. Это в корне неверно! При немедленной имплантации крайне редко удается полностью перекрыть всю лунку удаленного зуба диаметром и длиной имплантата. Остаются незначительные полости между поверхностью имплантата и костной альвеолой. И нам необходимо создать все условия для формирования в них кровяного сгустка, его реорганизации и построения здоровой костной ткани. Немедленная нагрузка в таком случае только навредит, и, скорее всего, в этих полостях сформируется не костная ткань, а соединительная. Скорость роста соединительной ткани значительно выше костной, и, активно разрастаясь, она может препятствовать полноценной остеоинтеграции имплантата. Для того чтобы определить, имплантат какого диаметра устанавливать, возьмите глубиномер для самого толстого имплантата из имеющихся у вас в наличии и опустите его в лунку удаленного зуба. Если он опускается на глубину 3–5 мм, то все в порядке. Спокойно продолжайте операцию. А вот если он свободно опускается более чем на две трети выбранной глубины, от немедленной имплантации лучше отказаться!
Помните, что лунка зуба всегда имеет конусную форму, поэтому в большинстве случаев немедленной имплантации следует использовать имплантаты, имеющие конический профиль. 2.8.2-3И Установлена супраструктура (абатмент). Обратите внимание на хорошо сформированную импланто–десневую борозду.
 2.8.2-3К Через два месяца после операции. Законченная ортопедическая работа.
 | |
