Главная » Книга НМ » Ортопедический раздел  печать

 
3.2а
  
Оттиски. Закрытой ложкой
 все фото в статье можно увеличить если на них кликнуть
Одним из самых важных этапов ортопедической работы является снятие качественного оттиска. Для правильного переноса положения имплантата существуют два варианта оттисков – закрытой и открытой ложкой. Рассмотрим каждый из них на примерах. 
 
Оттиск закрытой ложкой

самой что ни на есть обычной, стандартной, фактически не отличается от классического двухслойного оттиска, используемого при протезировании. Но сначала посмотрим на десневой формирователь: он должен быть плотно прикручен; слизистая оболочка вокруг него не должна отличаться по цвету и кондиции от слизистой вокруг соседних зубов; при легком постукивании по нему ручкой стоматологического зонда или зеркала должен получиться четкий высокий металлический звук. Естественно, в этот момент пациент не должен ощущать боли. Только после этого выворачиваем десневой формирователь. Всегда вставляйте отвертку очень плотно до упора, иначе вы можете при отворачивании или заворачивании повредить шлиц. Осмотрите внутреннюю слизистую: она не должна кровоточить. Если вдруг такое происходит, необходимо вновь нанести дентальный солкосерил на десневой формирователь, установить его в имплантат и отправить пациента еще на несколько дней.
Внутреннюю поверхность имплантата тщательно промываем и устанавливаем слепочный трансфер для закрытой ложки. Он необходим для точного переноса положения имплантата из полости рта на гипсовую рабочую модель (как правило, этот трансфер состоит из внешнего корпуса и внутреннего винта).

Вставляем трансфер, слегка поворачивая его в разные стороны, чтобы его многогранник плотно вошел в соответствующий ему многогранник в имплантате, и лишь затем притягиваем внутренний винт. Шлиц от винта затираем разогретым воском, снимаем первый слой оттиска. Выводим оттиск изо рта (срезаем на застывшей оттискной массе поднутрения и межзубные перегородки, которые могут препятствовать повторному введению этого оттиска), наносим второй (корригирующий) слой и снимаем окончательный оттиск.
После этого выворачиваем слепочный трансфер и вставляем его в полученный оттиск на соответствующее ему место. Если вы снимали оттиски с нескольких имплантатов сразу, важно не перепутать их местами. И точно так же на свои места устанавливаем вывернутые несколько минут назад десневые формирователи (пока вы занимались оттисками, ваш ассистент должен был тщательно их отмыть и антисептически обработать). Оттиск с трансферами отправляем в зуботехническую лабораторию.
В лаборатории зубной техник извлекает слепочный трансфер, наворачивает на него аналог имплантата и вновь вставляет в оттиск, ориентируя технологические поверхности трансфера (лыски) по соответствующим им местам. Затем заливает окружающую поверхность имплантата так называемой десневой маской и после ее застывания отливает оставшийся цоколь из супергипса. Через несколько часов супергипс застывает и модель открываем.

 

Слепочные трансферы и аналоги имплантатов должны содержаться в абсолютной чистоте! Даже маленькая крошка гипса, попавшая между ними в процессе моделировки, может привести к серьезным искажениям и нарушениям в работе. Желательно после того, как работа закончена, провести ультразвуковую очистку этих приспособлений и хранить их в закрытых контейнерах или коробках.
 
В переднем отделе челюсти или при вестибулярном положении имплантата, настоятельно рекомендую применять эстетические формирователи десны. Это впоследствии позволит создать естественно выглядящие коронки.  3.2-1а
  3.2-1б
Когда десна вокруг формирователя приобретет естественный оттенок, можно приступить к снятию оттиска. 3.2-2а
Сначала тщательно промываем шлиц под отвертку и затем плотно вставляем ее до упора во избежание сворачивания граней. 3.2-2б
Удалив десневой формирователь, промываем внутреннюю поверхность имплантата. 3.2-2в
Выворачиваем внутренний винт трансфера и вставляем его внешний корпус в имплантат, тщательно совмещая многогранник. 3.2-2г
Правильно установленный трансфер надежно удерживается в имплантате. 3.2-2д
Заворачиваем внутренний фиксирующий винт. 3.2-2е
Оттискный трансфер зафиксирован. Теперь снимаем классический двухслойный оттиск. 3.2-2ж
Через несколько минут оттиск выводим из полости рта. Трансфер выворачиваем из имплантата и слегка вставляем в оттиск на соответствующее ему место. Десневой формирователь заворачиваем в имплантат. 3.2-2з
Получив оттиск, зубной техник извлекает оттискный трансфер и соединяет его с аналогом имплантата. 3.2-2и
Сначала он совмещает многогранник и плотно вставляет корпус трансфера в аналог имплантата. 3.2-2к
Затем проверяет его устойчивость и правильность посадки. 3.2-2л
Только после этого заворачивает внутренний фиксирующий винт. 3.2-2м
Трансфер вместе с аналогом имплантата аккуратно вводится в соответствующее ему место в оттиске. 3.2-2н
Установив аналог имплантата, попробуйте его слегка покрутить, и убедиться, что грани трансфера совпали с их местом в оттиске. 3.2-2о
Наносим десневую маску, перекрывающую экватор имплантата не менее чем на 2–3 мм во всех направлениях. 3.2-2п
После застывания десневой маски отливаем цоколь из супергипса. 3.2-2р
После застывания гипса модель открывают и выворачивают оттискный трансфер. 3.2-2с
Внутреннюю поверхность аналога имплантата тщательно продувают от пылевых загрязнений. 3.2-2т
Зубной техник выбирает подходящий абатмент и при необходимости индивидуализирует его по профилю десны. 3.2-2у
Удалив десневую маску, зубной техник проверяет проработку поддесневого уступа. смотреть видео  3.2-2ф
     
Далее вы снова выворачиваете десневой формирователь, фиксируете выбранную зубным техником супраструктуру и примеряете каркас. Он должен надеваться на супраструктуру без напряжения. Естественно, в полости рта каркас должен располагаться на имплантате точно так же, как на гипсовой рабочей модели. Если речь идет о мостовидной конструкции, то при ее посадке не должно быть ни малейшего балансирования. 
Если конструкция делается только с опорой на имплантаты, и при этом используется не цементная, а винтовая фиксация, то для определения сбалансированности конструкции нужно обязательно провести тест Шеффилда: надеваете конструкцию на имплантаты и прикручиваете ее одним–единственным трансокклюзионным винтом. Она не должна балансировать. 
Выворачиваете трансокклюзионный винт из этого имплантата и заворачиваете в другой имплантат – балансирования тоже не должно быть. И так поступаете с каждым имплантатом, задействованным в конструкции.
При этом каркас не должен вызывать сдавливания окружающих мягких тканей или их травмирования, иначе нужно будет провести необходимую припасовку (при необходимости вместе с примеркой каркаса делают контрольный рентгеновский снимок). Определяете цвет будущей конструкции, снимаете супраструктуру и каркас и отдаете их в лабораторию, а десневой формирователь обязательно фиксируете вновь в имплантат в полости рта. 
Когда ортопедическая конструкция полностью готова, фиксируете ее на трансокклюзионный винт или цемент в зависимости от того, как это было предусмотрено. Важным моментом при окончательной фиксации супраструктуры является соблюдение чистоты и сухости (самой супраструктуры и внутренней поверхности имплантата), а также соблюдение усилия, с которым затягивается фиксирующий винт или сама супраструктура. Производиться это должно при помощи динамометрического ключа, и рекомендованное усилие всегда регламентируется производителем имплантатов. 
При фиксации конструкции на цемент необходимо закрыть шлицы винта, которым супраструктура приворачивается к имплантату, прокладкой (например, из гуттаперчи). В противном случае, цемент застынет в этих шлицах и не позволит, когда потребуется, отвернуть винт.
Для имплантатов КОНМЕТ рекомендуются следующие усилия:
  •  при заворачивании винта, фиксирующего абатмент к имплантату, – 35 Н/см.
  •  при заворачивании трансокклюзионного винта к абатменту – 20 Н/см.
И не забывайте, что динамометрический ключ необходимо стерилизовать в полностью разобранном виде каждый раз после использования.
     
Восковая композиция на индивидуально отпрепарированном абатменте. 3.2-2х
Проверка колпачка и абатмента на модели. Отлитый из металла колпачок проверяют на абатменте. 3.2-2ц
   
Когда проверка закончена, можно произвести окончательную примерку в полости рта. Обратите внимание, что зубной техник риской пометил вестибулярную сторону абатмента. 3.2-2ч
Перед фиксацией коронки на цемент необходимо закрыть внутренний винт, фиксирующий абатмент к имплантату, при помощи прокладки. 3.2-2ш
Идеальная посадка колпачка. Изменения цвета окружающей слизистой оболочки или кровотечения из десны не отмечается. 3.2-2э
Вид на окклюзионную поверхность зафиксированной коронки. 3.2-2ю
Окончательный вид. Оптимальное десневое прилегание. 3.2-2я
     
Десневой формирователь должен заворачиваться плотно, но без чрезмерного усилия.  3.2-3а
Вывернув десневой формирователь, убедитесь, что слизистая оболочка в месте его прилегания обычной окраски и не кровоточит, а внутренняя поверхность имплантата чистая. 3.2-3б
При установке слепочного трансфера сначала устанавливайте внешний корпус во внутренний шестигранник имплантата и лишь потом заворачивайте фиксирующий винт. 3.2-3в
Заворачивайте фиксирующий винт только руками! Не надо его затягивать крампонными щипцами или кровоостанавливающим зажимом! 3.2-3г
После получения оттиска выверните слепочный трансфер из имплантата и заверните его в лабораторный аналог, сначала совместив внутренние грани, лишь потом притяните фиксирующим винтом. 3.2-3д
При использовании трехгранного трансфера для закрытой ложки отпечаток в оттиске всегда получается четким. Совмещение с оттиском не вызывает никаких проблем. 3.2-3е
Оттиск обрабатывают изолирующим силиконом и вокруг слепочного трансфера наносится десневая маска. Затем отливают модель из супергипса. 3.2-3ж
После затвердевания супергипса модель открывают, выворачивают слепочный трансфер и подбирают подходящий абатмент. 3.2-3з
Вид стандартного прямого абатмента в полости рта после незначительного индивидуального препарирования. 3.2-3и
Проверка краевого прилегания колпачка в полости рта. Надавливание на колпачок не должно вызывать изменений цвета прилежащих к имплантату мягких тканей. 3.2-3к
Колпачок, облицованный керамикой, на рабочей гипсовой модели. 3.2-3л
Законченная работа. Нормальное состояние мягких тканей и межзубных десневых сосочков, прилежащих к имплантату. 3.2-3м
P.S. А какие методы и технологии для получения оттисков применяются в настоящее время.
Время не стоит на месте и на смену "открытой и закрытой ложке" приходят цифровые компьютерные технологии. Это в первую очередь относится к системе CEREC, которая уже успешно применяться во всем мире. Это оборудование состоит из внутриротового сканера и устройства которое вытачивает керамические коронки по 3D модели. Скорость, точность и качество работы этой системы значительно опережает традиционную технологию оттиск-отливка.
подробно о системе CEREC

Осложнения при синус-лифтинге 4.7 Ошибки и осложнения   
Синус-лифтинг 2.8.3 Хирургический раздел   
Предоперационное обследование 2.2 Хирургический раздел   
В операционной 2.3 Хирургический раздел   
Расщепление альвеолярного отростка 2.8.5 Хирургический раздел   
Операция, проведение 2.5 Хирургический раздел   
Оттиски. Закрытой ложкой 3.2а Ортопедический раздел   
Трудности ортопедического периода 4.9 Ошибки и осложнения   
Коронки, фиксируемые трансокклюзионными винтами 3.4 Ортопедический раздел   
Оттиски. Оттиск открытой ложкой 3.2б Ортопедический раздел