Главная » Книга НМ » Ортопедический раздел  печать

 
3.4
  
Коронки, фиксируемые трансокклюзионными винтами
 все фото в статье можно увеличить если на них кликнуть

Кроме классической методики фиксации коронок на цемент, в дентальной имплантологии существует метод фиксации на трансокклюзионные винты.

Данная методика позволяет при необходимости в любой момент снять ортопедическую конструкцию, не разрушая ее, провести необходимые мероприятия и сразу зафиксировать ее на место.

Общая последовательность действий ортопеда и зубного техника точно такая же, как и при изготовлении цементируемых конструкций. Основная особенность заключается в использовании специальных абатментов с внутренней резьбой для фиксации коронковой части.

Примерка таких конструкций обязательна! Более того, во время примерки обязательно делается контрольная рентгенограмма и проводится тест по Шеффилду. Когда металлокерамическая конструкция полностью готова и зафиксирована в полости рта, не следует сразу же запечатывать фиксирующие винты композитным материалом (даже если все сделано по динамометрическому ключу). Отпустите пациента на 7–10 дней и после этого вызовите к себе и вновь подтяните винты с рекомендованным усилием. Запечатывать композитом желательно только после третьей протяжки.

Тест Шеффилда. В конструкцию, содержащую несколько трансокклюзионных винтов, заворачиваете один–единственный винт. При этом не должно происходить никаких смещений протеза, а при надавливании на места, где должны быть другие винты, – отсутствовать балансирование. Затем выворачиваете этот винт и заворачиваете его в любой другой имплантат. Если смещения протеза нет и  балансирование отсутствует, то конструкция имеет правильную посадку и может облицовываться.

Таким образом, у нас существуют два вида фиксации — цементная и при помощи трансокклюзионных винтов.

В начале своей практической деятельности, из–за отсутствия опыта и недостаточно высокого уровня литейных работ я отдавал предпочтение цементной фиксации. Затем, столкнувшись с некоторыми проблемами, руководствовался словами Суворова: «Наступая, подумай об отступлении» и чаще использовал винтовую фиксацию. Давайте попробуем разобраться в преимуществах и недостатках каждого из вариантов.

3.4.-1а  Примерка каркаса, фиксируемого трансокклюзионными винтами, в полости рта.
 
3.4.-1б  Металлокерамическая конструкция в момент окончательной фиксации. Глубокое положение трансокклюзионных винтов позволяет закрыть их пломбой.
 

Начнем с самого, пожалуй, распространенного вида – цементной фиксации.

Плюсы:
  • общая простота (минимум специфики, почти полное соответствие работам с обычными отпрепарированными зубами или культевыми вкладками);
  • экономическая целесообразность (нет необходимости покупать дополнительные элементы и аксессуары, нужен только фиксирующий цемент);
  • высокий эстетический результат;
  • нет необходимости проведения частого контроля выполненной работы.
Минусы:
  • проблема со снятием конструкции при необходимости (часто даже ультразвук вместе с копом не дают результатов и приходится все коронки распиливать);
  • частые расцементировки при использовании коротких супраструктур и при малой фиксирующей площади;
  • сложность адаптации конструкции, если она единая и фиксируется на несколько конвергирующих между собой имплантатов.

Второй распространенный вид ортопедического соединения – фиксация при помощи трансокклюзионных винтов.

Плюсы:

самый главный плюс – это возможность снять конструкцию в любой необходимый момент; надежная фиксация даже на самую короткую и маленькую супраструктуру; легкая посадка и фиксация при множественных конвергирующих между собой имплантатах.

Минусы:
  • сложность изготовления (необходимо очень высокое качество литейных работ, большая аккуратность в обработке каркаса, закрытие самого винта композитным материалом и т.д.);
  • экономически это более дорогая работа (сам абатмент, как правило, дороже, плюс выжигаемые колпачки, сам трансокклюзионный винт, стоимость работы по закрытию винта композитом);
  • всегда эстетически менее красивая работа по сравнению с цементируемой;
  • обязательное использование динамометрического ключа и рентгено–логического контроля как при примерке, так и при окончательной фиксации;
  • контроль не реже, чем два раза в год.
3.4.-2  Расположение винтов непосредственно на окклюзионной поверхности. В таких случаях винты пломбой не закрываются.
 
3.4.-3  Фиксация одиночной коронки трансокклюзионным винтом при низкой высоте фиксирующего абатмента (глубокое резцовое перекрытие).
 
3.4.-4  Мостовидная конструкция, зафиксированная трансокклюзионными винтами (под пломбами). Произошедший скол не представляет больших проблем. Достаточно удалить пломбы, вывернуть винты и можно легко осуществить реставрацию.
 
3.4.-5  Конструкция, объединяющая естественные зубы и имплантат. Затягивание винта необходимо делать одновременно с застыванием цемента.
 
Все–таки какому виду фиксации отдать предпочтение? 

Я считаю, что очень опасно останавливаться на одном варианте фиксации!

Ориентиром при выборе метода фиксации может служить только клиническая ситуация. Начнем с точки зрения пациента. Что хотел бы каждый из нас на его месте? Хорошую эстетику, функцию, разумную стоимость работы и как можно реже встречаться с нами!

Исходя из этого и зная, как врач, множество нюансов, я бы отдал предпочтение цементной фиксации. Единственное исключение – это малая клиническая высота супраструктуры, когда ни один из существующих цементов не способен длительное время удерживать ортопедическую конструкцию. Разумеется, речь идет о конструкциях с опорой только на имплантаты без вовлечения естественных зубов. Я не оговорился, это действительно, на мой взгляд, единственное исключение. Даже при множественных конвергирующих между собой имплантатах при разумном и правильном подходе зубного техника можно прибегнуть к цементной фиксации. Очень бы не хотел, чтобы у вас сложилось мнение, что нужно стремиться к фиксации на цемент во всех случаях. Вовсе нет. Только индивидуальный подход!

Ориентиром при выборе метода фиксации может служить только клиническая ситуация. Начнем с точки зрения пациента. Что хотел бы каждый из нас на его месте? Хорошую эстетику, функцию, разумную стоимость работы и как можно реже встречаться с нами!

Исходя из этого и зная, как врач, множество нюансов, я бы отдал предпочтение цементной фиксации. Единственное исключение – это малая клиническая высота супраструктуры, когда ни один из существующих цементов не способен длительное время удерживать ортопедическую конструкцию.

Разумеется, речь идет о конструкциях с опорой только на имплантаты без вовлечения естественных зубов. Я не оговорился, это действительно, на мой взгляд, единственное исключение. Даже при множественных конвергирующих между собой имплантатах при разумном и правильном подходе зубного техника можно прибегнуть к цементной фиксации. Очень бы не хотел, чтобы у вас сложилось мнение, что нужно стремиться к фиксации на цемент во всех случаях. Вовсе нет. Только индивидуальный подход!

Безусловно, самый лучший вариант – это конструкция, опирающаяся только на имплантаты без вовлечения естественных зубов! И часто по разным причинам (недостаток средств у пациента, невозможность по анатомическим условиям установить необходимое количество имплантатов и т.д.) мы вынуждены объединять имплантаты с зубами.

Ориентиром при выборе метода фиксации может служить только клиническая ситуация. Начнем с точки зрения пациента. Что хотел бы каждый из нас на его месте? Хорошую эстетику, функцию, разумную стоимость работы и как можно реже встречаться с нами!

Исходя из этого и зная, как врач, множество нюансов, я бы отдал предпочтение цементной фиксации. Единственное исключение – это малая клиническая высота супраструктуры, когда ни один из существующих цементов не способен длительное время удерживать ортопедическую конструкцию. Разумеется, речь идет о конструкциях с опорой только на имплантаты без вовлечения естественных зубов. Я не оговорился, это действительно, на мой взгляд, единственное исключение. Даже при множественных конвергирующих между собой имплантатах при разумном и правильном подходе зубного техника можно прибегнуть к цементной фиксации. Очень бы не хотел, чтобы у вас сложилось мнение, что нужно стремиться к фиксации на цемент во всех случаях. Вовсе нет. Только индивидуальный подход!

Безусловно, самый лучший вариант – это конструкция, опирающаяся только на имплантаты без вовлечения естественных зубов! И часто по разным причинам (недостаток средств у пациента, невозможность по анатомическим условиям установить необходимое количество имплантатов и т.д.) мы вынуждены объединять имплантаты с зубами.

 

При этом необходимо соблюдать три основных требования:

  • конструкция должна быть не менее чем трехопорная (два имплантата и зуб, два зуба и имплантат), хотя чем больше опор, тем лучше;
  • фиксация на имплантаты только трансокклюзионными винтами!;
  • опорные зубы должны быть депульпированы и хорошо подготовлены (если коронковая часть разрушена, то необходимо в такой зуб сделать качественную культевую вкладку).
 

И не забывайте про окклюзионные взаимоотношения. Даже если вы выполнили все эти требования, но не учли количество и качество окклюзионных контактов, а также тип жевания, то успех вам не гарантирован! Проверьте окклюзионные контакты и взаимоотношения несколько раз и обязательно назначьте пациента на проверку через 3–4 месяца и через год! Наш с вами организм постоянно меняется, а вместе с ним и зубочелюстная система (и, естественно, окклюзия). Не забывайте, что, варьируя только окклюзионными контактами, можно либо разгрузить конструкцию, либо создать травматический узел (окклюзию), что неизбежно приведет к нежелательным последствиям.

 
3.4-6  При изготовлении конструкции с трансокклюзионными винтами надо обязательно проводить ее примерку (для выявления возможных литьевых усадок).
 
3.4-7а  Кроме проверки прилегания каркаса к абатментам (имплантатам), необходимо проверить прилегание самих трансокклюзионных винтов к каркасу.
 
3.4-7б  Если предусматривается закрытие винтов композитом, то необходимо оставлять над ними шахту глубиной не менее 3–4 мм (для изолирующей прокладки и композита).
 
3.4-8  Более сложный, но не менее эффективный вариант винтовой фиксации – при помощи палатинально (лингвально) расположенных винтов.
 
Осложнения при синус-лифтинге 4.7 Ошибки и осложнения   
Синус-лифтинг 2.8.3 Хирургический раздел   
В операционной 2.3 Хирургический раздел   
Предоперационное обследование 2.2 Хирургический раздел   
Расщепление альвеолярного отростка 2.8.5 Хирургический раздел   
Оттиски. Закрытой ложкой 3.2а Ортопедический раздел   
Трудности ортопедического периода 4.9 Ошибки и осложнения   
Операция, проведение 2.5 Хирургический раздел   
Коронки, фиксируемые трансокклюзионными винтами 3.4 Ортопедический раздел   
Оттиски. Оттиск открытой ложкой 3.2б Ортопедический раздел