Главная » Книга НМ » Ошибки и осложнения  печать

 
4.7
  
Осложнения при синус-лифтинге
 все фото в статье можно увеличить если на них кликнуть

Операция синус-лифтига→ требует хороших мануальных навыков, развитого ощущения структуры тканей под инструментом и хороших знаний различных вариантов топографической анатомии данной области.
Как бы вам этого ни хотелось (после 30–50 удачно установленных имплантатов  возникает ощущение, что все уже в дентальной имплантации понятно и несложно), настоятельно рекомендую переходить к операциям синуслифта после 150–250 установленных имплантатов. Конечно, дело не в конкретном количестве установленных имплантатов, просто для операций на верхнечелюстном синусе нужна особая чувствительность ваших рук и пальцев. А это не приходит сразу!

Кроме того, настоятельно рекомендую направить пациента, которому предстоит операция синуслифта, на консультацию к отоларингологу. Очень важным условием благоприятного послеоперационного течения является хорошее естественное дренирование пазухи через соустье с полостью носа. Именно это соустье должен обследовать специалист и при недостаточном его просвете очень желательно его расширить.
Одним из наиболее частых осложнений при синуслифтинге является перфорация и разрыв синусовой мембраны. Будучи достаточно эластичной и податливой, она, тем не менее, может разорваться от малейшего перенапряжения в самый неподходящий момент, когда кажется, что операция уже фактически завершена.
Если разрыв случился, сразу остановитесь и внимательно осмотрите остатки мембраны внутри синуса. Если сама мембрана достаточно упругая, попробуйте провести ее сепарацию внутри синуса на 1–2 см по периферии от места перфорации и затем ввести туда резорбируемую мембрану. Если же это невозможно, фрагмент костного окна, болтающийся на обрывке синусовой мембраны, необходимо удалить! Сам по себе он уже никогда не прирастет.
После этого желательно закрыть все сформированное вами костное окно резорбируемой (лучше двухслойной – она будет дольше рассасываться) коллагеновой мембраной. И с обязательным широким перекрытием. Затем как можно тщательнее ушиваем рану.
Категорически не рекомендую проверять качество сделанной работы посредством так называемой носовой пробы (когда зажимают пальцами нос пациента и просят его с силой подуть в него). Избыточное давление в синусе только навредит, разрушив формирующиеся кровяные сгустки, и оторвет коллагеновую мембрану от кости. Да и образующиеся при этом воздушные пузыри между слизисто–надкостничным лоскутом и периостом тоже не способствуют скорейшему заживлению.
К сожалению, невзирая на высокую регенераторную способность синусовой мембраны, повторная операция через несколько лет бывает малоэффективна.
Обязательно назначаем антибиотики и антигистаминные препараты, а также даем рекомендации, о которых говорилось в разделе «Синус-лифтинг» [читать].
Бывают случаи проталкивания имплантата в полость верхнечелюстной пазухи. Это может случиться как во время операции, так и во время установки десневого формирователя .
Если попытка локализовать через входное отверстие положение имплантата и извлечь его тонким кровоостанавливающим зажимом не принесла желаемого результата, то необходимо герметично ушить рану и назначить антибиотики. Дальше надо направить пациента на консультацию к отоларингологу, работающему с волоконно–оптическим синусскопом. Он может попытаться извлечь этот имплантат через естественное соустье с полостью носа, слегка его расширив. Если это будет невозможно, то придется прибегать к расширенным операциям, вплоть до радикальной гайморотомии.
Также периодически возникает ситуация, когда синус-лифтинг проведен без малейших осложнений, а объема перестроившегося за несколько месяцев костного материала явно недостаточно для установки имплантатов. Организм всегда забирает себе «долю ангела» в виде некоторого объема материала, который вы используете при синуслифте. 
Проблема в том, что точно угадать, насколько больше надо укладывать костного материала в ходе операции, чтобы через 4–6 месяцев его осталось достаточно, просто невозможно! Периодически указываемые данные, что надо укладывать на 10–30% больше от необходимого объема, очень приблизительны. Даже увеличение на 50% не может служить гарантией! 
Я неоднократно сталкивался с тем, что более чем достаточный объем материала, уложенный в синус, в процессе перестройки не только уменьшался в объеме, но и растекался под синусовой мембраной, занимая те места, где даже не проводилась сепарация! При этом площадь покрытия увеличивалась, а общая высота в нужном месте уменьшалась. 
Вероятно, что при носовом дыхании давление воздуха в значительной мере передается на синусовую мембрану и она начинает работать, как поршень насоса, раздавливая подлежащий материал во всех направлениях непосредственно под синусовой мембраной.
Что же делать в таком случае?
Во время установки имплантатов ложе под них необходимо формировать при помощи остеотомов, фактически проводя повторный мягкий синуслифтинг. Только томию нужно проводить крайне осторожно, чтобы не разломить кость, сформированную после первой операции. Соответственно, и время ожидания после имплантации необходимо увеличить.
 
Одной из самых больших сложностей при операции синуслифта является невозможность мобилизации угла рта на необходимое расстояние, из–за чего крайне сложно проводить все необходимые манипуляции. Еще до операции потяните губы и угол рта пациента и внимательно посмотрите, сможете ли вы адекватно провести операцию в заданной области! 
 
Разрыв синусовой мембраны при попытке сепарации костного окна. 4.7.-1
3D реконструкция через год после двухстороннего синус-лифтинг. Судя по всему, в обоих случаях произошел разрыв синусовой мембраны. Остеопластический материал совсем не там, где он должен быть. 4.7.-2а
Аксиальные срезы приведенного 4.7-2а случая. Обратите внимание на деструктивные изменения в правом синусе, остатки материала в дистальном отделе и полное отсутствие пневматизации. 4.7.-2б
При установке десневого формирователя имплантат провернулся на месте и ушел глубже в пазуху. Попытка расширить костное ложе и извлечь имплантат привела к обратному результату – имплантат еще глубже провалился в пазуху. 4.7.-3а
Положение имплантата на кросс–секции. Имплантат полностью провалился в верхнечелюстную пазуху. 4.7.-3б
На аксиальном срезе отчетливо видно положение имплантата. Так как во время КТ–исследования пациент лежит на спине, то имплантат упал в нижнюю точку синуса. Высокая пневматизация синуса свидетельствует о том, что имплантат может свободно мигрировать по синусу при ходьбе, наклонах головы и т.д. 4.7.-3в
3D реконструкция. Отчетливо видно и перфорационное отверстие, и положение имплантата. 4.7.-3г
Редкий случай. Имплантат находился в пазухе более 5 лет, не вызывая никаких неприятных ощущений и жалоб пациента, и был обнаружен при рентгенологическом исследовании. 4.7.-4
Через несколько месяцев после протезирования появилась выраженная подвижность всех имплантатов. Наверное, это закономерный результат, если посмотреть на общую высоту ортопедической конструкции. Здесь более целесообразно было применение костного блока на альвеолярный отросток, а не синуслифт. 4.7.-5

Примечание. В медицинской литературе встречается разное написание слова Синуслифтинг, можно встретить: синус-лифтинг, синуслифтинг, синуслифт. Все эти слова синонимы одной операции, разницы никакой.


Осложнения при синус-лифтинге 4.7 Ошибки и осложнения   
Синус-лифтинг 2.8.3 Хирургический раздел   
Предоперационное обследование 2.2 Хирургический раздел   
В операционной 2.3 Хирургический раздел   
Расщепление альвеолярного отростка 2.8.5 Хирургический раздел   
Операция, проведение 2.5 Хирургический раздел   
Оттиски. Закрытой ложкой 3.2а Ортопедический раздел   
Трудности ортопедического периода 4.9 Ошибки и осложнения   
Коронки, фиксируемые трансокклюзионными винтами 3.4 Ортопедический раздел   
Оттиски. Оттиск открытой ложкой 3.2б Ортопедический раздел