Главная » Книга НМ » Хирургический раздел  печать

 
2.5
  
Операция, особенности
 все фото в статье можно увеличить если на них кликнуть
СТАБИЛЬНОСТЬ ИМПЛАНТАТОВ

Стабильность имплантата в кости – очень важный параметр. Когда определяют стабильность только что установленного имплантата, то говорят о первичной стабильности имплантата. Вторичная стабильность возникает в процессе остеоинтеграции. Здесь уместно упомянуть о приборе OSSTELL (Швеция) (фото 2.5-13а), который позволяет определить стабильность имплантата, выраженную в конкретных показаниях ISQ (единицах стабильности имплантата). 
Не буду останавливаться на технических параметрах этого устройства (более подробно смотрите ссылки по QR кодам - или прямая ссылка), просто, посмотрим, как с ним работать. В установленный имплантат (до того, как вы ушили рану) заверните специальный датчик–трансдьюсер (фото 2.5-13б) и поднесите к нему сам прибор, который через 1—2 секунды покажет на дисплее величину стабильности.
В норме она должна быть в диапазоне 50–80 ISQ (чем выше величина, тем выше стабильность, меньше времени на интеграцию, нет необходимости назначать остеогенные препараты и т.д.). Измерив стабильность имплантата во время операции и сравнив полученные данные с результатами измерений в момент постановки десневого формирователя перед протезированием, вы сможете определить свою дальнейшую тактику. 

Если цифры ISQ находятся в указанном диапазоне и показатель вторичной стабильности остался на уровне первичной (или, что лучше, стал выше), можете смело отпускать пациента на протезирование. Но если величина стабильности снизилась, имеет смысл дать походить пациенту с десневым формирователем 2–3 недели (назначив остеогенон) и еще раз провести измерения. 
И только после этого решается вопрос о времени и особенностях протезирования (как вариант – изготовление временной конструкции с минимальным количеством окклюзионных контактов).
Заворачивайте датчик только входящим в комплект специальным пластиковым ключом. Не забывайте, что датчики–трансдьюсеры являются расходным материалом и рассчитаны на строго определенное количество исследований, указанное в инструкции.

 

Вид самого прибора и цифровые показатели при определении первичной стабильности имплантата. Подробно о приборе Osstell  2.5-13а
Положение датчика и прибора Osstell во время исследования. 2.5-13б
Hесколько слов о выборе места центральной точки и особенностях препарирования костной ткани.
Направление зрения, а, вернее сказать, положение пациента (поворот его головы) по отношению к врачу, имеет большое значение. Для того чтобы правильно определить центральную точку первоначального сверления кости, наш глаз должен находиться на одной оси с ней (по аналогии с тем, как мы считываем показания термометра). 
Традиционно врач располагается справа от пациента, и проблем с оценкой операционного поля, места и наклона имплантата, как правило, не возникает. Больше всего проблем с определением правильного места первоначального сверления возникает на левой половине челюсти пациента.
Вот простой пример. Мы предполагаем установить имплантат в области 36 зуба. 
При обычном осмотре мы видим картину, изображенную на (фото 2.5-14а), и зрительно, абсолютно неосознанно, начинаем делить расстояние между дистальной точкой окклюзионной поверхности 35 зуба и медиальной точкой пришеечной области 37 зуба. В результате получаем точку, изображенную на (фото 2.5-14а).
Но если мы попросим пациента повернуть голову направо как можно больше и при этом сами отклонимся вправо, то увидим истинную картину расстояния (фото 2.5-14б).
С этой точки зрения видно, что расстояние значительно больше, чем нам казалось при взгляде со стороны окклюзионной поверхности. Здесь мы отчетливо видим, что наша точка находится не по центру данного дефекта, а дистальней, что впоследствии может вызвать проблемы при протезировании.
Кроме того, для правильного определения глубины препарирования и выбора длины имплантата необходимо учитывать следующее. Вершина альвеолярного отростка редко бывает абсолютно ровной и широкой. Как правило, его форма напоминает треугольник или усеченную пирамиду. 
И, оценивая общую высоту кости, доступной для установки имплантата, мы часто забываем про это и отсчитываем длину с самой вершины, хотя в момент операции мы сошлифуем этот острый гребень до ровной площадки, превышающей диаметр имплантата, что неизбежно приведет к уменьшению общей высоты кости и уменьшению длины имплантата.
Давайте рассмотрим несколько иллюстраций, на которых я постараюсь объяснить, как правильно планировать препарирование кости под винтовой имплантат. Посмотрите на кросс–секцию альвеолярного отростка нижней челюсти в боковом отделе. Предположим, мы определили максимальную глубину сверления от точки А до точки Б равную 10 мм и заказали имплантат именно такой длины (фото 2.5-15а).
При сверлении пилотным сверлом или фрезой Линдеманна, т.е. инструментами  небольшого диаметра, мы никаких отклонений не увидим. Но стоит нам постепенно рассверлить кость до диаметра 3–4 мм, как, по вполне понятным причинам, наша точка А, которая являлась началом наших измерений, сместится в точку В. И вместо первоначальной длины имплантата 10 мм мы, в лучшем случае (не перфорируя полость носа или верхнечелюстной синус), сможем установить  имплантат 8 мм (фото 2.5-15б).
Естественно, чем больше диаметр режущего инструмента (имплантата), закругленность вестибулярного ската и вестибуло–оральный наклон, тем больше будет величина между точками А и В и, соответственно, отклонение размера устанавливаемого имплантата в сторону уменьшения!
 
С этой точки зрения расстояние между зубами оценивается в 5–6 мм. Естественно, начинать сверление будем по центру – там, куда указывает стрелка. 2.5-14а
Стоило попросить пациента повернуть голову, стало ясно, что истинное расстояние почти в два раза больше! Стрелка указывает на ранее выбранную точку. 2.5-14б
  2.5-15а
  2.5-15б
Сначала определите вертикальную линию сверления, параллельную соседним зубам. 2.5-16а
Затем от середины альвеолярного отростка отступите палатинально на 1–2 мм и ведите препарирование параллельно вестибулярной стенке. 2.5-146
     

Вообще, как показывает практика, полностью оценить индивидуальные анатомо–топографические особенности можно лишь после откидывания слизисто–надкостничных лоскутов. И в ряде случаев приходится менять первоначально выбранный имплантат на имплантат другого размера или диаметра. Поэтому ассортимент имплантатов всегда должен быть!

Прежде чем начать препарирование кости, установите шаровидный бор или фрезу Линдеманна в выбранной точке и посмотрите на ее положение не только со своего места, но и со всех возможных сторон. Для этого просто попросите пациента медленно повернуть голову сначала в одну, затем в другую сторону.

И последний пункт, касающийся выбора точки зрения. На всех имплантологических инструментах, предназначенных для сверления кости, а также на метчиках есть отметки глубины. Правильное определение глубины сверления тогда, когда необходимая вам отметка находится на уровне кости (а в реальной жизни лучше, если она только что скрылась в кости и вы ее не видите). 

Здесь отчетливо видно смещение уровня кости от первоначального (стрелка А) до изменившегося в результате препарирования (стрелка В). 2.5-17
Если размер имплантата выбирался с вершины альвеолярного отростка A (без учета его топографии), то в итоге его придется установить на 3 мм глубже расчетного B или, во избежание повреждения полости носа, взять имплантат на 3 мм короче! 2.5-18
Имплантаты с высокой полированной шейкой позволяют в момент операции варьировать глубину постановки имплантата на 2–3 мм по глубине. 2.5-19
Процесс установки имплантатата КОНМЕТ, сочетающего макро– и микрорезьбу. Обратите внимание на высокий уровень смачиваемости поверхности имплантата. 2.5-20а
Обратите внимание, что из–за большой кривизны альвеолярной части имплантаты установленны значительно ниже уровня кости. 2.5-20б
В идеале надо стремиться к тому, чтобы и заглушки были ниже уровня кости. руководство по установке имплантатов  2.5-20в
 
Особенности установки имплантатов с многозаходной микрорезьбой

В настоящее время клинически проверено и достоверно, что только многозаходная микрорезьба, располагающаяся в кортикальной кости, способна длительное время сдерживать убыль костной ткани под действием жевательной нагрузки. Применение имплантатов, сочетающих макрорезьбу для губчатой кости и микрорезьбу для кортикальной, стало фактически стандартом. 
Сейчас подобные конструкции выпускают все крупные производители дентальных имплантатов.

По существу хирургический протокол установки данного типа имплантатов не отличается от классического. Есть только одна крайне важная особенность. 
Во время операции надо стремиться к тому, чтобы вся поверхность микрорезьбы полностью находилась в кости и ни в коем случае не была видна! Практически имплантат приходится устанавливать несколько ниже уровня кости. Это позволяет кости свободно расти, и в процессе остеоинтеграции она даже нарастает сверху на заглушку имплантата, немного усложняя последующее извлечение заглушки и установку десневого формирователя, но в значительной мере продлевает жизнеспособность имплантатов.

Осложнения при синус-лифтинге 4.7 Ошибки и осложнения   
Синус-лифтинг 2.8.3 Хирургический раздел   
Предоперационное обследование 2.2 Хирургический раздел   
В операционной 2.3 Хирургический раздел   
Расщепление альвеолярного отростка 2.8.5 Хирургический раздел   
Операция, проведение 2.5 Хирургический раздел   
Оттиски. Закрытой ложкой 3.2а Ортопедический раздел   
Трудности ортопедического периода 4.9 Ошибки и осложнения   
Коронки, фиксируемые трансокклюзионными винтами 3.4 Ортопедический раздел   
Оттиски. Оттиск открытой ложкой 3.2б Ортопедический раздел   


 смотреть видео