Одним из важных аспектов операции является пространственное ориентирование в ране и анатомо–топографических взаимоотношениях. Оценивая ситуацию в полости рта до операции, мы планируем свои будущие действия, ориентируясь на форму и рельеф мягких тканей. Но как только откидываем слизисто–надкостничные лоскуты, видим совершенно другие объемы и топографию. И здесь очень легко отклониться от заранее намеченного плана, да и вообще потеряться в ране и соблюсти определенные до операции расстояния и углы. В результате возникают достаточно распространенные проблемы – повреждение прилежащих к месту операции зубов, перфорации стенок альвеолярного отростка или синусов. Сложнее всего определить угол наклона имплантата по отношению к близко расположенным зубам, особенно при установке имплантата в области отсутствующих первых премоляров рядом с имеющимися клыками. Первое, что мы должны сделать после откидывания лоскутов, — это определить расстояние от дистальной поверхности клыка до центральной точки препарирования кости. Самый простой и удачный вариант — это отступить от зуба на расстояние, равное диаметру устанавливаемого имплантата. Для этого необходимо иметь в операционном наборе стерилизуемый штангенциркуль. Если его нет, просто приложите к зубу глубиномер соответствующего диаметра. Ориентируйтесь по коронковой части зуба. Мысленно проведите прямую линию через середину режущего края к середине шейки. И параллельно этой линии устанавливайте угол наклона сверла или фрезы (фото 2.5-16а). Ни в коем случае не торопитесь уйти фрезой сразу на полную глубину. Перфорируйте кость на 4–5 мм, установите в данное отверстие самый тонкий глубиномер и постарайтесь представить, где окажется фреза, если вы просверлите кость на длину выбранного вами имплантата. И не забывайте, что диаметр отверстия с каждой следующей фрезой будет только увеличиваться. Попросите пациента повернуть голову сначала в одну, затем в другую сторону и внимательно посмотрите на наклон глубиномера не только по отношению к прилежащем зубам, но и в вестибуло–оральном направлении. Если вы обнаружили, что наклон надо изменить, то делайте это сразу, а не тогда, когда просверлите отверстие на всю глубину и до максимального диаметра. Выведите сверло из кости почти полностью, измените наклон и сверлите через то же входное отверстие, которое вы только что сформировали. 4.4.-1а Ось сверления и соответственно ось установки имплантата должны совпадать с осью наклона зуба.
4.4.-1б
Имплантат установлен в кость. Отчетливо видно расстояние от зуба до имплантата. Но обратите внимание на реальное расстояние от имплантата до зуба во рту и на рентгеновском снимке! На снимке этого расстояния фактически не видно, хотя оно есть!
 
4.4.-2
Очень внимательно оценивайте топографическую анатомию зубов, непосредственно прилежащих к месту имплантации. Отклонение верхушки зубов в дистальную сторону – нередкая ситуация.
4.4.-3
Есть здесь травмирование корня зуба имплантатом или нет, можно сказать только по результатом компьютерной томограммы.
4.4.-4
Непараллельность оси имплантата и зуба может привести к травме корня или гибели пульпы.
4.4.-5
Часто на снимках в области 3–5 зубов из–за кривизны зубной дуги и жесткого алгоритма работы ортопантомографов возникают проекционные искаженения. При этом, чем оральнее наклонена альвеолярная часть или чем выраженней дефект вестибулярной стенки, тем больше возникает иллюзия наложения.
 Пожалуй, основная проблема при подготовке костного ложа под имплантат кроется в нарушении технологии прерывистого препарирования, недостаточной ирригации, использовании тупых сверл и чрезмерном давлении на инструмент. Каждый из этих факторов или их сочетание ведут к значительному локальному перегреву костной ткани, ее гибели и, как следствие, потере имплантата. Осуществляя прерывистое препарирование, строго следите за совпадением оси введения в кость. Каждое вхождение сверла в кость должно быть, как говорится, – «один в один»! В противном случае, входное отверстие «разбивается», приобретает неправильную – овальную – форму и размер больше диаметра самого сверла, тем самым снижая величину костного натяжения и первичную стабильность имплантата. Не забывайте также, что вводить и выводить сверло из кости при препарировании необходимо во вращающемся состоянии! Недопустимо останавливать фрезу в глубине кости и потом ee просто выдергивать. Расстояние между имплантатамиНадо стремиться к тому, чтобы между несколькими близко расположенными друг к другу имплантатами сохранялись достаточные костные перегородки. Обычно считается, что их ширина должна быть не менее 2 мм, иначе эти перегородки могут лизироваться. Здесь важно отметить, что это не всегда так, и очень многое зависит от угла их установки по отношению друг к другу, аккуратности препарирования костного ложа под имплантаты (помните о термотравме), локальной трофики и последующего протезирования. Приведенный 4.4-6 случай достаточно распространенный (например, имплантация на месте утраченных 36 и 37 зубов и конвергирующий в сторону этого дефекта 38 зуб). Остается пространство, слишком большое для установки одного имплантата и ограниченное для двух. Действительно, установка двух имплантатов более целесообразна, чем одного. Просто, не надо стремиться устанавливать имплантаты параллельно друг другу. Дистальный имплантат стремитесь установить параллельно оси 38 зуба, т.е. под углом к медиальному имплантату (фото 4.4-7).
4.4.-6
Здесь проблемы возникли, скорее, не от близости имплантатов, а из–за термотравмы во время операции. Обратите внимание, что потеря костной ткани происходит не только в области межимплантной перегородки, но и по всей периферии.
4.4.-7
 | |
